Bundeseinheitliche und verbindliche Versorgungsstufen - so wie sie die Regierungskommission vorgeschlagen hat - sind nötig, um die Zusammenarbeit der Krankenhäuser, die Steuerung der Patientinnen und Patienten sowie die Verteilung der Fachkräfte auf Basis einer sachgerechten Rollenverteilung zu verbessern.
Die Verknüpfung von Versorgungsstufen mit Leistungsgruppen ist wichtig, um eine qualitätsorientierte Bündelung von hochspezialisierten Leistungen systematisch sicherzustellen und um dem bisherigen Anreiz der Selektion und Aggregation von wirtschaftlich besonders attraktiven Leistungen auch im Sinne unserer Patient:innen und Mitarbeitenden entgegenzuwirken.
Für die AKG-Kliniken liegt die Lösung für die Herausforderungen in der Krankenhausstruktur und Krankenhausfinanzierung in einer qualitätsorientierten Krankenhausplanung mit einem System aus aufeinander aufbauenden Versorgungsstufen. Wir sind davon überzeugt, dass nur so eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung in allen Lebenslagen mit einem nachhaltigen und tragfähigen Ressourceneinsatz sichergestellt werden kann. Große Krankenhäuser nehmen dabei eine zentrale Steuerungsfunktion für ihre jeweilige Region ein. (Mehr dazu in den Videos in unserer Mediathek oder unseren Podcasts) Diese Häuser bündeln aufgrund ihrer Größe und der regionalen Verankerung rund um die Uhr die fachliche und technische Expertise für alle komplexen Anforderungen der modernen medizinischen Versorgung. Eine eigene Analyse unserer Mitgliederhäuser zeigt: 8 von 10 Standorten nehmen an der umfassenden Notfallversorgung teil; große kommunale Krankenhäuser haben durchschnittlich 22 Fachabteilungen; insgesamt liegt der Durchschnitt aller Krankenhäuser bei 6 Fachabteilungen.
Grundlage des AKG-Konzeptes ist eine bundesweit einheitliche Definition von Anforderungen an verschiedene Versorgungsstufen in Anlehnung an die Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern (G-BA 2018):
Natürlich muss eine engere Zusammenarbeit zwischen den Krankenhäusern verschiedener Versorgungsstufen oder -level Ziel einer Krankenhausreform sein. Dazu gehören auch neue Formen der medizinischen Aus- und Weiterbildung. Die verschiedenen Versorgslevel können dabei zu einem Instrument übergreifender Weiterbildungsperspektiven werden und gleichzeitig den Mitarbeitenden eine klare Orientierung für ihr eigenes Wirkungsfeld eröffnen.
Positionierung zur Stellungnahme der Regierungskommission
Die von der Regierungskommission skizzierte Zielstruktur über Einführung von Versorgungsstufen, daran geknüpften Leistungsgruppen und der darauf aufbauenden Vorhaltefinanzierung ist der richtige Ansatz für eine grundlegende Strukturreform, die eine Perspektive zur Bewältigung der demografischen, qualitativen und wirtschaftlichen Herausforderungen im Krankenhausbereich liefert. Voraussetzung für eine erfolgreiche Umsetzung ist ein glaubwürdiger und strukturierter Veränderungsprozess, der durch zielgerichtete Mittel zur Weiterentwicklung der erforderlichen Versorgungsstrukturen unterstützt wird.
Die AKG-Kliniken treten für eine nachhaltige und tragfähige Krankenhausreform im Sinne einer qualitativ hochwertigen und flächendeckenden Versorgung der gesamten Bevölkerung ein. Insofern begrüßen wir die vorliegenden Vorschläge der Regierungskommission für eine grundlegende Reform der Krankenhausvergütung und sehen darin eine gute Basis für die schrittweise Transformation zu einer tragfähigen und nachhaltigen Krankenhauslandschaft und einer Gesundheitsversorgung, die die Daseinsvorsorge in den Mittelpunkt stellt.
Gemeinsamer Ausgangspunkt der weiterführenden Diskussionen muss die Erkenntnis sein, dass wir nicht alle bestehenden Strukturen und Arbeitsweisen aus der Vergangenheit in gleicher Weise fortführen können, weil hierfür weder ausreichend personelle Ressourcen noch ausreichend finanzielle Ressourcen zum Erhalt der Infrastrukturen verfügbar sein werden. Insofern müssen tragfähige Strukturen und zukunftsfähige Formen der Zusammenarbeit im Mittelpunkt der Reformdebatte stehen.
Durch die Arbeit der Regierungskommission liegt nun ein systemisch konsistenter und weitgehend anreizgerechter Vorschlag aus Versorgungsstufen ("Leveln"), Leistungsgruppenplanung und Vorhaltefinanzierung vor, der die verschiedenen Reformansätze aus einzelnen Bundesländern und dem Koalitionsvertrag der Ampelkoalition aufgreift und verbindet. Bei den laufenden Debatten und den Gesetzgebungsprozessen wird es aus Sicht der AKG-Kliniken entscheidend darauf ankommen, die konsistente Gesamtstruktur zu erhalten. Dabei ist eine klare Abgrenzung zwischen kurzfristigen Maßnahmen zur Sicherung der wirtschaftlichen Stabilität von bestehenden Strukturen und der medizinisch und wirtschaftlich sinnvollen Strukturanpassung sicherzustellen. Eine wirkliche Krankenhausreform wird nicht ohne erhebliche Investitionen in die Anpassung der Strukturen realisierbar sein wird. Dieser Bedarf ist unabhängig von der inhaltlichen Auseinandersetzung über die Reformvorschläge zu definieren und sicherzustellen. Darin sind wir uns mit den Universitätskliniken, der Deutschen Krebsgesellschaft und den Kassenverbänden einig und fordern gemeinsam eine zügige Umsetzung der Krankenhausreform.
Die Vorhaltefinanzierung ist das zentrale Element
Eine starke Säule der Vorhaltefinanzierung auf Basis von transparenten Strukturanforderungen ist ein wesentlicher Baustein, um den bestehenden Anreiz zur kontinuierlichen Steigerung der Fallzahlen zu reduzieren und eine Krankenhausversorgung mit Fokus auf hohe Qualität zu stärken.
Die Vorhaltefinanzierung ist das verbindende Element zwischen der Krankenhausplanung der Länder und der Krankenhausfinanzierung. Eine Vorhaltefinanzierung soll den Charakter der Krankenhausversorgung als Teil der Daseinsvorsorge stärken, indem eine gesellschaftlich wünschenswerte und tragfähige Infrastruktur unabhängig von der tatsächlichen Inanspruchnahme finanziert wird. Mit der Einführung einer Vorhaltefinanzierung wird der nicht sachgerechte Mengenanreiz in der bisherigen Krankenhausvergütung reduziert. Gleichzeitig entsteht für die Krankenhäuser zusätzlicher Spielraum für eine qualitätsorientierte Weiterentwicklung der Versorgung. Ein Vorhalteanteil von rund 40 % erscheint dafür grundsätzlich geeignet. Ein höherer Anteil der Vorhaltefinanzierung in den Leistungsbereichen mit wenig planbaren Behandlungen (z.B. Notfallversorgung, Geburtshilfe, Intensivmedizin) ist erforderlich, um diese besonders relevanten Bereiche der Daseinsvorsorge wirtschaftlich tragfähig zu halten. Grundsätzlich besteht bei einer Vorhaltefinanzierung nur auf Basis von Leistungsgruppen das Risiko, dass die Behandlung besonders schwieriger und aufwändiger Fälle wirtschaftlich weniger tragfähig ist. Gleichzeitig können Behandlungen mit einem hohen Anteil von Materialkosten wirtschaftlich unattraktiv werden, wenn die variable Vergütung geringer ausfällt als die notwendigen Materialkosten (z.B. bei Implantaten oder bei teuren Medikamenten).
Der Vorschlag zur Verteilung der Vorhaltekosten auf Basis der aktuellen Fallzahlen beinhaltet die fehlerhafte Annahme einer bedarfsgerechten Versorgung im Status quo und regt kurzfristig zu einer unsachgerechten Mengenausweitung an. Zur Vermeidung dieser Fehlanreize, insbesondere in der Umstellungsphase, wäre eine initiale Implementierung von Vorhaltepauschalen auf Basis der Strukturanforderungen des Versorgungslevels sinnvoll. Diese Strukturanforderungen dürften in vielen Leistungsbereichen bereits einen relevanten Anteil der Vorhaltekosten ausmachen. Solche Pauschalen sind kurzfristig auch ohne Zustimmung der Bundesländer umsetzbar und differenziert nach den Versorgungslevels normativ festzulegen. Diese Vorgehensweise ist bereits im Rahmen der Notfallstufen etabliert. Für eine schrittweise Weiterentwicklung kann die Vorhaltefinanzierung dann auf Basis geeigneter Leistungsbereiche mit sachgerecht differenzierten Vorhalteanteilen implementiert werden. Hierbei wären Leistungen zu priorisieren, für die bereits heute Strukturvorgaben bestehen. Das in diesem Rahmen zur Verfügung stehende Vorhaltebudget verteilt sich initial auf die Anzahl der Krankenhäuser in dem jeweiligen Versorgungslevel und wird schrittweise mit der Aufnahme weiterer Leistungsbereiche in die Vorhaltefinanzierung an das vorgeschlagene Modell der Regierungskommission angepasst. Auf diese Weise entstehen zusätzliche Anreize für eine zielgerichtete Investition der Bundesländer zur Anpassung der bestehenden Versorgungsstrukturen.
Die aktuelle Diskussion um die Krankenhausreform
Nach dem die Vorschläge der Regierungskommission für eine grundlegende Reform der Krankenhausplanung und -finanzierung Ende des vergangenen Jahres der Öffentlichkeit vorgestellt wurden, gibt es unzählige Verlautbarungen über die Auswirkungen der Reformvorschläge. Dabei hat die Regierungskommission ihrem Auftrag entsprechend bisher eher ein grobes Zielbild als ein konkretes Regelwerk vorgelegt.
Die Medien greifen gerade Berichte über mögliche Krankenhausschließungen gerne auf, denn sie genießen auch über die Fachkreise hinaus eine große Aufmerksamkeit. Gleichzeitig betonen alle Akteure, dass sie selbstverständlich für Reformen und für Veränderungen eintreten. Wie das jedoch im Spannungsfeld zwischen berechtigten Sorgen der Bevölkerung und unfertigen Konzepten eines wissenschaftlichen Expertengremiums realisierbar werden soll, vermag kaum einer der derzeitigen Aktivposten zu verlautbaren.
Insbesondere die vorgeschlagenen Versorgungslevel stehen in der Kritik zahlreicher Krankenhausverbände und Bundesländer. Dabei treibt die betroffenen Krankenhausgeschäftsführungen insbesondere die Sorge vor dem Verlust bestimmter wirtschaftlich attraktiver Leistungsbereiche um. Folgerichtig fühlen sich die Planungsbehörden der Bundesländer in ihrer Gestaltungsfreiheit beschränkt. Angesichts der noch nicht absehbaren Auswirkungen durch die Einführung eines Vorhaltebudgets dürfte es sich bei dieser Sorge zunächst um ein emotionales Problem handeln. Natürlich braucht jedes Versorgungslevel ein tragfähiges Geschäftsmodell. Dies ist bei der regulativen Verankerung eines neuen Finanzierungssystems zwingend zu berücksichtigen.
Aus diesem Spanungsfeld und einem komplizierten bis unsteuerbaren Abstimmungsprozess von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus Gesundheitsministerien, die bisher in vielen der zu konsentierenden Fragestellungen wenig bis keinen Gestaltungswillen offenbart haben, ergibt sich ein großartiges Vakuum für konzeptionelle Lösungen und Umsetzungsvorschläge.
Strukturpunkte als Lösungsvorschlag
Durch eine konzeptionelle Verknüpfung von Strukturanforderungen mit konkreten Punkten (sog. Strukturpunkte) und einer Festlegung von Zielwerten auf Ebene der Versorgungslevel (Summe der Strukturpunkte) könnte das starre System der Versorgungslevel sachgerecht weitergedacht werden. Dabei sollten die Strukturpunkte so definiert werden, dass sie die relative Relevanz zur Vorhaltung bestimmter Strukturen und Kompetenzen abbilden. Auf diese Weise wird ein späterer Bezug zur Vorhaltefinanzierung ermöglicht und die Herleitung von Vorhaltekosten erleichtert. Mit einem solchen Modell wäre es sogar denkbar, den Ländern die Festlegung zusätzlicher Strukturanforderungen im Rahmen einer festgelegten Maximalpunktzahl zu gewähren und so spezifische Besonderheiten zu berücksichtigen.
Jedem Versorgungslevel wird auf dieser Basis eine Mindestpunktzahl zugewiesen. Auf diese Weise kann ein Versorgungsniveau definiert werden, dass weiterhin fachspezifische oder regionale Profilbildungen ermöglicht. So könnte verhindert werden, dass für den Betrieb einer Geburtshilfe zwingend eine Stroke Unit erforderlich ist und trotzdem sichergestellt werden, dass eine hinreichend komplexe Infrastruktur für eine umfassende Versorgung verfügbar bleibt. Auf dieser Ebene wäre auch eine Begrenzung zur Anrechnung länderspezifischer Strukturpunkte denkbar.
In gleicher Weise könnten auch die Leistungsgruppen definiert werden, wenngleich hier möglicherweise spezifischere Strukturanforderungen sinnvoll sind. Anstelle einer fixen Verknüpfung von Leistungsgruppen und Versorgungsleveln wäre jedoch eine Mindestpunktzahl an Strukturpunkten für die Zuweisung einer Leistungsgruppe sinnvoll. Gleichzeitig könnte jede Leistungsgruppe selbst eine bestimmte Anzahl von Strukturpunkten in die Ermittlung des Versorgungslevel einbringen. Auch hier sollte eine Gewichtung nach der jeweiligen Vorhalterelevanz mitgedacht werden.
Konsequent zu Ende gedacht könnten die so zusammengeführten Strukturpunkte an einem Standort auch zur Ermittlung des standortbezogenen Vorhaltebudgets herangezogen werden. Das bundeslandbezogene Vorhaltebudget wird dann auf Basis der Strukturpunkte auf die Standorte verteilt. Auch hier ist die Berücksichtigung der länderindividuellen Strukturpunkte in einem einheitlichen Maximalrahmen anreizgerecht darstellbar.
Mit Hilfe eines solchen Punktemodells kann eine statische Verankerung von konkreten Einzelanforderungen in gesetzlicher Form vermieden werden. Das eröffnet allen Akteuren die kontinuierliche Anpassung unserer Krankenhausstrukturen an den Stand der Technik. Der Gesetzgebungsprozess wird dadurch erheblich vereinfacht und Kompromisse ohne eine substantielle Verwässerung der Reformidee möglich. Während die Selbstverwaltung fachlich und sachlich bei der Festlegung und Bewertung von Strukturanforderungen in die Pflicht zu nehmen ist, eröffnet sich für den Gesetzgeber die Möglichkeit durch die Anpassung der Zielwerte auf Ebene der Versorgungslevel gestalterischen Einfluss auf die Krankenhausstrukturen der Zukunft zu nehmen.
Auf den ersten Blick mag ein solches Konzept zusätzliche Komplexität in die Debatte bringen. Das gilt jedoch nur, wenn man der Versuchung erlegen ist, unmittelbar die Auswirkungen auf die bestehenden Strukturen zu ermitteln. Wer jedoch anerkennt, dass die Herausforderungen unserer Zeit weder statisch noch eindimensional sind wird auch feststellen, dass ein anreizgerechter Ordnungsrahmen keine Momentaufnahmen braucht. Der Sachlichkeit in der Auseinandersetzung würde dies jedenfalls zuträglich sein.
Wir freuen uns über den guten Austausch und die wegweisenden Gespräche und Diskussionen beim Hauptstadtkongress 2023 in Berlin und wollen gerne weiter daran anknüpfen.
Über die Allianz Kommunaler Großkrankenhäuser
Die AKG vertritt Interessen der Großkrankenhäuser und Krankenhausverbünde in Deutschland. Wir sind das Sprachrohr für einen Anteil von fast 10 % der gesamtdeutschen Krankenhausversorgung. Nahezu 2 Millionen Patienten im Jahr werden in den Häusern der AKG-Kliniken von über 130.000 Mitarbeitenden vollstationär behandelt. Unsere Mitglieder sind Maximalversorger in kommunaler Trägerschaft und decken damit das gesamte medizinische Spektrum ab. Als kommunale Krankenhäuser erbringen die Mitglieder der AKG-Kliniken eine wichtige Leistung für die Versorgung der gesamten Bevölkerung, von der Grund- bis zur Maximalversorgung. Damit leisten sie einen wichtigen gesundheitspolitischen Beitrag.
