AKG-Stellungnahme zum Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Notfallversorgung

GRUNDSÄTZLICHE EINORDNUNG

Eine Reform der Notfallversorgung gehört zu den entscheidenden Erfolgsfaktoren für eine grundlegende Reform der Krankenhausversorgung in Deutschland. Nur wenn in allen Teilen des Landes eine funktionsfähige und verlässliche Notfallversorgung gewährleistet und erlebt werden kann, erlangen auch darüberhinausgehende Strukturreformen das Vertrauen und Verständnis einer breiten Öffentlichkeit. Die vorgesehene Notfallreform muss dementsprechend noch vor der finalen Umsetzung der Krankenhausstrukturreform ihre Wirkung entfalten und im Einklang mit den Mechanismen und Anreizen der Krankenhausreform realisiert werden, um den Menschen das Vertrauen für die notwendigen Strukturveränderungen zurückzugeben.

Der vorliegende Gesetzentwurf adressiert die richtigen Engpässe in der Notfallversorgung und hat die Erkenntnisse und die Hinweise aus den zurückliegenden Gesetzentwürfen sachgerecht und im Sinne einer kontinuierlichen Verbesserung aufgegriffen. Auf dieser Basis sind bereits kurzfristig relevante Versorgungsverbesserungen realisierbar. Voraussetzung dafür ist, dass sämtliche Regelungen darauf ausgerichtet bleiben, das Notfallaufkommen nach medizinischer Notwendigkeit an die adäquaten Versorgungsebenen zu vermitteln und unter optimalem Ressourceneinsatz eine fallabschließende Notfallversorgung zu ermöglichen.

Die dafür notwendigen Finanzierungsanreize sind in dem vorliegenden Gesetzentwurf bisher nur unzureichend aufgegriffen. Gleiches gilt für die Ausgestaltung der konkreten Leistungsbeziehung zwischen den an der Notfallversorgung beteiligten Akteuren. Daraus ergibt sich insgesamt folgender Anpassungsbedarf:

• Die kurzfristigen Behandlungskapazitäten in der ambulanten Versorgung müssen zwingend im Rahmen der rettungsdienstlichen Steuerung und Kapazitätsplanung berücksichtigt und ebenfalls jederzeit digital einsehbar sein.
• Die diagnostischen Möglichkeiten der Krankenhäuser, die an der Notfallversorgung teilnehmen, müssen in vollem Umfang für eine Abklärung des tatsächlichen Behandlungsbedarfes zur Verfügung stehen und im Rahmen einer neuen Leistungsbeziehung für Notfall- und Kooperationspraxen nutzbar sein.
• Für Kooperationspraxen müssen im Rahmen der ambulanten Versorgung die notwendigen Anreize zur Annahme und Versorgung von Notfallpatient/innen in relevantem Umfang geschaffen werden.
• Eine telemedizinische Einbindung von Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin in integrierte Notfallzentren (INZ), die keinen besonderen Schwerpunkt auf die Kinderversorgung haben, muss finanziell im Rahmen der Notfallstufenvergütung (Modul Notfallversorgung Kinder) Berücksichtigung finden.
• Die INZ-Standorte sollten prioritär an Standorten mit der höchsten Notfallstufe implementiert werden, da hier die Ausrichtung auf die Notfallprozesse besonders ausgeprägt und optimiert sind. Krankenhäuser ohne INZ können hingegen durch eine telemedizinische Anbindung zur Ersteinschätzung und Kapazitätsabstimmung im Bedarfsfall sinnvoll in die Notfallversorgung eingebunden werden.
• Durch den Rettungsdienst eingelieferte und bereits durch die Akutleitstelle ersteingeschätzte Patient/innen in der Notaufnahme sollten als eingewiesene PatientInnen behandelt werden dürfen.
• Zur Stärkung der Notfallversorgung, insbesondere im Rahmen der anstehenden Strukturveränderungen in der Krankenhauslandschaft, empfehlen wir kurzfristig eine Anhebung der Notfallstufenzuschläge nach § 9 Absatz 1a Nummer 5 KHEntgG. Gleichzeitig sollte die fallabschließende Versorgung von Notfallpatient/innen in jeder Versorgungsebene durch finanzielle Anreize gestärkt werden.

Nachfolgend finden Sie detaillierte Hinweise zu den Anpassungen in den relevanten Paragrafen.

INTEGRIERTE NOTFALLZENTREN §123 SGB V

Die AKG-Kliniken begrüßen die Klarstellung des Sicherstellungsauftrages der Kassenärztlichen Vereinigungen und die Einführung von integrierten Notfallzentren mit einem gemeinsamen Tresen in der organisatorischen Verantwortung der Krankenhäuser. Die Notwendigkeit einer einheitlichen Ersteinschätzung an einem gemeinsamen Tresen zur bedarfsgerechten Steuerung der Patientinnen und Patienten ist inzwischen bei allen Beteiligten Konsens. Auch die Einbindung und technische Anbindung von Kooperationspraxen außerhalb der Öffnungszeiten der Notfallpraxen kann einen wertvollen Beitrag zu einer besseren Patient/innensteuerung in der Notfallversorgung leisten. Voraussetzung bleibt jedoch, dass für die Kooperationspraxen im Rahmen der ambulanten Versorgung die notwendigen Anreize zur Versorgung von Notfallpatient/innen geschaffen werden. Hierzu ist eine Klarstellung im Gesetzentwurf aufzunehmen.

Darüber hinaus wird es für die Abklärung einer weitergehenden Behandlungsnotwendigkeit in der Notfallversorgung regelmäßig vorkommen, dass die Notfall- oder Kooperationspraxen erweiterte diagnostische Maßnahmen veranlassen müssen. Hierfür empfehlen wir die Einführung von Auftragsleistungen durch das Krankenhaus. Der Kreis der berechtigten Veranlasser sollte sachgerecht auf die Kooperationspraxen und die Notfallpraxen begrenzt bleiben. Die Finanzierung erfolgt auf Basis und im Rahmen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs. Der Umfang der festzulegenden Auftragsleistungen sollte durch den G-BA im Rahmen der Richtlinie nach §123c definiert werden.

Im Zusammenhang mit der standardisierten Ersteinschätzung in den integrierten Notfallzentren bedarf es einer Klarstellung, dass durch den Rettungsdienst eingelieferte und bereits durch die Akutleitstelle ersteingeschätzte PatientInnen in der Notaufnahme als eingewiesene PatientInnen behandelt werden dürfen. Damit wird die fallabschließende und wirtschaftliche Versorgungsmöglichkeit durch das Krankenhaus sachgerecht erweitert. Ein Missbrauch ist durch die flächendeckend einheitliche Ersteinschätzung ausgeschlossen.

EINRICHTUNG VON INTEGRIERTEN NOTFALLZENTREN §123A SGB V

Bei der Auswahl geeigneter INZ-Standorte sollte eine konsequente Orientierung an den bestehenden Notfallstufen erfolgen. Hierzu bedarf es einer Klarstellung in Absatz 1, die die prioritäre Auswahl von Krankenhausstandorten mit der umfassenden Notfallstufe vor der Auswahl von Krankenhausstandorten der erweiterten Notfallstufe und abschließend die Auswahl von Krankenhausstandorten der Basisstufe sicherstellt.

Für einen kontinuierlichen Abfluss aus den Notaufnahmen der Krankenhäuser ist eine klare Priorisierung auf die Notfallprozesse in den gesamten Betriebsabläufen des Krankenhauses von entscheidender Bedeutung. Das Notfallaufkommen in großen Notaufnahmen ist aufgrund der zur Verfügung stehenden Datenmengen gut kalkulierbar. Deshalb sind die INZ-Standorte zwingend an den bestehenden Versorgungsleveln und Notfallstufen der Krankenhäuser auszurichten. Krankenhäuser einer höheren Versorgungsstufe haben vielfach ein größeres Notfallaufkommen. Auf dieser Basis kann das Notfallaufkommen gut kalkuliert und in die gesamten Betriebsabläufe entsprechend integriert werden.

Die Nutzungsentgelte der Kooperationsvereinbarung nach Absatz 2 können sich nur auf Geräte und Einrichtungen beziehen, die direkt durch das Personal der Notfallpraxis genutzt bzw. angewendet werden können. Darüber hinaus wird es regelmäßig erforderlich sein, eine weitergehende Diagnostik zu veranlassen. Hierfür bedarf es einer neuen Leistungsbeziehung für sogenannte Auftragsleistungen unter Veranlassung der Notfallpraxis oder der Kooperationspraxen, durchgeführt durch das kooperierende Krankenhaus. Die entsprechenden Regelungen sind gesetzlich zu verankern und können nicht Teil der Kooperationsvereinbarung sein. Die Vergütung für diese Leistungen ist jeweils durch den Auftraggeber zu leisten. Auf diese Weise werden sachgerechte Anreize zu einem wirtschaftlichen Umgang mit der erweiterten Diagnostik geschaffen.

INTEGRIERTE NOTFALLZENTREN FÜR KINDER UND JUGENDLICHE §123B SGB V

Die Einrichtung von spezialisierten Kindernotfallzentren wird ausdrücklich begrüßt. Eine Klarstellung, dass insbesondere INZ nach §123b SGB V zur telemedizinischen Mitwirkung bei der Versorgung von Kindern und Jugendlichen in INZ ohne einen entsprechenden Schwerpunkt eingebunden werden sollen, erscheint sachgerecht. Diese besondere Versorgungsrolle ist finanziell zu berücksichtigen. Eine entsprechende Anpassung der Notfallstufenzuschläge erscheint im Sinne einer Vorhaltefinanzierung anreizgerecht.

Gerade in der Versorgung von Kindern und Jugendlichen ersetzen die Notfallstrukturen der Krankenhäuser immer häufiger fehlende diagnostische und überwachungstechnische Kapazitäten in der ambulanten Versorgung. Für den Fall, dass der erweiterte Landesausschuss die Einrichtung eines Kinder-INZ an einem bestimmten Standort aus Versorgungsgründen für notwendig hält, aber aufgrund von fehlenden niedergelassenen Fachärzt/innen eine Einrichtung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen abgelehnt wird, sollten den ausgewählten Krankenhausstandorten erweiterte ambulante Behandlungsmöglichkeiten für eine wirtschaftliche Notfallversorgung von Kindern und Jugendlichen eingeräumt werden. Hierzu gehört insbesondere eine vollständige Abrechnungsfähigkeit der notwendigen diagnostischen Maßnahmen und Notfallbehandlungen im Rahmen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs. Alternativ ist eine deutliche Anhebung der Notfallstufenzuschläge für das Modul Notfallversorgung Kinder gemäß § 9 Absatz 1a Nummer 5 KHEntgG vorzusehen. Durch eine flächendeckende und einheitliche Ersteinschätzung des Behandlungsbedarfes ist ein Missbrauch ausgeschlossen.

WEITERGEHENDE REGELUNGEN

Eine lückenlose und tragfähige Notfallversorgung erfordert eine enge Abstimmung und Zusammenarbeit zwischen den beteiligten Leistungserbringern in der ambulanten und stationären Versorgung. Mit den vorliegenden Reformvorschlägen wird eine neue Koordinierungsfunktion auf Seiten der Leitstellen geschaffen. Die Aufgaben und Schnittstellen zwischen den koordinierenden Krankenhäusern und den koordinierenden Leitstellen sind rechtssicher zu verankern. Dabei verfügen nur die Krankenhäuser über die notwendigen Ressourcen für eine abschließende Versorgung der Patient/innen. Während also die Koordinierung der Versorgung durch die Krankenhäuser einen engen regionalen Bezug zur Abstimmung mit allen verfügbaren Behandlungskapazitäten vor Ort erfordert, ist eine Zentralisierung der Leitstellen über die Notfallregionen hinweg im Sinne einer erweiterten Kapazitätstransparenz durchaus sinnvoll. Wir empfehlen daher ausdrücklich die Aufnahme der Koordinierungsfunktion in den Notfallregionen in die Aufgaben nach §6b KHG. Auf dieser Basis wird der dringend notwendige regionale Bezug der Koordinierungsverantwortung gesetzlich verankert und für die Versorgung genutzt. Eine überregionale Vernetzung erfolgt dann über die koordinierenden Leitstellen nach §133g SGB V.

Aufgrund der herausragenden Bedeutung einer verlässlichen und glaubwürdigen Notfallversorgung für eine grundlegende Reform der Krankenhauslandschaft sollten die bestehenden Notfallstrukturen bis zum Wirksamwerden der vorgeschlagenen Neuregelungen sowie der geplanten Krankenhausreform nachhaltig gesichert und gestärkt werden. Dafür empfehlen wir kurzfristig eine Anhebung der Notfallstufenzuschläge nach § 9 Absatz 1a Nummer 5 KHEntgG. Im Sinne einer Vorhaltefinanzierung kann zur Refinanzierung eine anteilige Absenkung der Einzelfallvergütung erwogen werden. Zur Vermeidung unnötiger Mehrfachinanspruchnahmen sollte jedoch eine fallabschließende Versorgung von Notfallpatienten in jeder Versorgungsebene durch finanzielle Anreize gestärkt werden.